【医学解剖】膝关节怎样触诊

医师在触诊检查中讲求触压的层次、部位，指压的方向、力度及指下的组织在特殊动态下的变化情况，从而认真地体会压痛范围的大小、深浅，有无结节、索条、凹痕、凸出、粗涩、硬韧、钝厚、以及激发现象。通过触诊所得到的详细资料，并参考其它的资料进行认真地综合分析，从而显著地提高了临床诊断的准确性。将膝部触诊分成膝前部、膝后部、及内侧部和外侧部四个部分进行操作分析，以供同道及初学者参考。

　　1、膝前部触诊

　　膝关节前部最突出的标志是髌骨，诸多的组织结构与髌骨相关，临床触诊可以将其比作一个表盘，这种方法可以称作表盘样触诊法。

　　叙述起来直接而方便(图一)。

　　(1)翘髌法触压髌骨周缘。

　　在膝关节伸直位，并完全放松的姿态中，一手下压髌骨的一侧，即可使髌骨的另一侧翘起，同时用另一手的拇指或食指在髌骨周缘向对侧顶推触压并体会指下有否肿胀及凸凹不平，或是纤维剥离感(或是大米粒大小的粒状或囊状)的压痛，均为附着于髌骨周缘劳损的阳性表现。

　　A.如图，压痛点在10~2点(髌底)处，是股四头肌腱附着区，除确定是否是股四肌腱附着部损伤外，提醒应全面检查四头肌腱及腱腹交界处有否压痛出现。

　　B.如图，压痛点在8~4点(髌尖区)处出现，应是髌韧带起点损伤。

　　提醒注意要进一步检查，髌韧带的其它部位有否阳性表现，并要与髌下脂肪垫炎及膝横韧带损伤相鉴别。

　　C.如图，压痛点在8~10点或2~4点(髌内、外侧区)处出现，是髌骨内外侧支持带的附着区。

　　内、外侧支持带是股四头肌腱在髌骨两侧的延续部分，亦称内、外侧斜束，横束在其深部。

　　再进一步向深层触压可以触及股骨滑车的内、外侧嵴及股骨内、外侧髁，检查中应与横束的损伤，滑车软骨损伤和滑车嵴的骨刺相鉴别。

　　(2)髌下区触诊

　　髌下区的范围比较局限，约25~30cm2。

　　其中包括浅层的髌韧带及其深层的髌下脂肪垫和再深层的膝横韧带及关节间隙中的半月板前角和包绕半月板的冠状韧带前部(图二)。

　　A.髌韧带

　　髌骨周缘8~4点是髌韧带起始区。

　　髌韧带越过其下的髌下脂肪垫止于胫骨结节。

　　髌韧带的劳损可在髌韧带上触到纵向的延其走行相同的条索状浅压痛，可用髌腱紧张试验明确诊断。

　　髌腱紧张试验：

　　在伸膝位放松状态下触压髌韧带及脂肪垫，如果出现压痛，再令其收缩股四头肌使髌腱紧张，再按压髌韧带，如疼痛减轻为病在脂肪垫，若疼痛如初或加重为病在髌韧带。

　　B.髌下脂肪垫

　　髌下脂肪垫损伤不仅在髌腱下出现压痛，而且也同时出现在其两面侧的内、外膝眼处。

　　除髌腱紧张试验可以协助诊断外，触压内、外膝眼处，体会指下圆钝的肿胀范围并配合膝关节屈伸活动，诊断会更加清楚。

　　另外，在其圆钝肿胀范围之外出现压痛应考虑其它组织，如滑膜皱襞和斜束损伤。

　　C.膝横韧带

　　膝横韧带位于胫骨平台前区，是连接内、外侧半月板前角的短横韧带，实际应视为包绕半月板的冠状韧带延续部分。

　　具有稳定两侧半月板前角的作用，一般状态下其症状与髌下脂肪垫损伤相同，很难与髌下脂肪垫损伤相区别，常需经关节镜检查方可确诊。

　　临床触诊时(在轻度髌上脂肪垫损伤或无损伤的情况下)，伸膝放松态深压内膝眼穴处，透过髌下脂肪垫可触及1cm×2.5cm的横向条索样压痛区。

　　严重的膝横韧带断裂(极少出现)多伴半月板损伤，可行手术治疗。

　　D.冠状韧带

　　冠状韧带是包绕半月板的韧带。

　　半月板的外侧面借冠状韧带疏松附着于胫骨髁的边缘。

　　因其随半月板的运动而运动，所以在屈膝位可随半月板后移进入关节间隙而不易触及。

　　若冠状韧带损伤，伸膝位时多可在内侧关节间隙前部触及肿胀的横形压痛区，此压痛会在屈膝位减轻或消失，随膝关节的伸直过程，其肿胀的压痛区渐渐出现并随膝关节完全伸直而加重。

　　E.膝关节肿胀

　　膝关节急、慢性损伤及其它病变均可造成关节肿胀。

　　关节积液扪之有波动感(浮髌试验阳性)。

　　慢性滑膜炎滑膜增厚，可扪及关节囊韧性增加并有广泛的肥厚感。

　　绒毛结节性滑膜炎触之软如海棉。

　　在关节间隙出现局限性肿胀并有囊性感者多为半月板囊肿。

　　关节内积液，浮髌试验阳性者，证明关节积液多于6ml。

　　少于6ml者浮髌试验可显示为阴性。

　　关节积液少于6ml者可用积液波动试验进一步检查。

　　积液波动试验：

　　检查体位与浮髌试验相同。

　　检查者用手掌推按髌上囊由上向下，同时用该手拇指或用另手的手指交替快速按压髌韧带两侧的内、外膝眼处，若感受到波动感为阳性。

　　2.膝内侧部触诊

　　膝关节内侧的主要解剖结构是股骨、胫骨的内侧髁以及鹅足腱和内侧副韧带。

　　触诊可按照骨性标志做为检查基础(图三)。

　　A.内侧股胫关节间隙

　　股骨内侧髁和胫骨内侧髁之间，形成了内侧股胫关节，关节之间是内侧半月板。

　　冠状韧带包绕于内侧半月板的内侧。

　　膝关节伸直位，沿髌尖划一水平线，此线即内、外侧股胫关节间隙的体表范围，以检查右膝关节为例，检查者立于患者健侧，右手拇指按压于紧张的髌韧带内侧1.5cm处，左手扶持小腿后部做膝关节伸屈运动。

　　拇指可以感觉到其近侧为股骨髁滑车关节面，其远侧为胫骨平台前面的胫骨斜嵴(其深部为脂肪垫的内侧缘)，沿这个触压点再慢慢向后移动便可以体会到内侧股胫关节的运动状况。

　　内侧半月板是内侧股胫关节中的软骨垫，被附着于胫骨平台边缘的冠状韧带包绕，并随半月板的前后运动而产生活动。

　　因此在关节间隙扪到的软组织不是半月板，而是冠状韧带。

　　在此触及1cm2左右的强痛性结节，多为半月板损伤的压痛点。

　　界时应配合特殊检查如研磨提拉试验协助确诊。

　　大于1cm2的弱痛性结节多为半月板囊肿的阳性体征。

　　若在胫骨平台周缘或股骨髁周缘触及的隆凸性压痛多为其增生性骨赘。

　　此类骨赘多发生于骨性关节炎者，而且常随内侧关节间隙变窄程度而增大。

　　B.内侧副韧带鹅足腱

　　膝关节内侧副韧带，为内侧关节囊的加厚部分，起于股骨内髁，越过关节间隙，止于胫骨髁的内侧面，位于胫骨关节面之下约2-4cm处，其前部纤维纵行向下约10cm，止于鹅足下约2cm处。

　　软组织在骨骼的附着点只是个习惯的解剖学名称。

　　在触诊中应将这个点视为一个区域范围，只有把附着点当成一个区域来观察时，在针刀治疗中才更有实际意义。

　　在触诊时不但要触及相关组织的起点与止点，还要检查其移行的部位及邻近组织才够全面。

　　组成鹅足的缝匠肌、股簿肌、半腱肌的3个腱合称为鹅足腱，膝伸直位时此腱与内侧副韧带重叠，完全覆盖内侧副韧带，因此在检查时应取膝关节屈曲位，此时两者分开，检查中不易误诊(图四)。

　　C.大收肌结节鹅足与鹅足囊

　　大收肌结节大收肌结节位于股骨内髁近侧的最高点，也就是内上髁的近侧部。

　　触诊大收肌结节有一定难度，必须先沿大收肌肌腹向远端摸清大收肌腱，然后顺其肌腱触压至远端，在此摸到骨性隆起即为大收肌结节。

　　鹅足与鹅足囊膝关节伸直位，触压内侧副韧带区，再行抗阻屈膝时，会感知指下的鹅足腱滑向后侧，待屈膝近90°时，鹅足腱的轴向几乎与股骨干平行。

　　胫骨内髁的前内侧约当关节间隙下8cm处，即为鹅足附着区域，其深面与膝内侧副韧带之间有一恒定的滑囊即鹅足囊，当出现无菌性炎症形成鹅足囊炎或末端病时才会出现阳性体征。

　　3、膝外侧部触诊

　　膝关节外侧的主要解剖结构是股骨和胫骨的外侧髁，以及外侧副韧带、股二头肌腱、髂胫束和腓骨小头。

　　触诊可以按照骨性标志做为检查基础(图五)。

　　A.外侧股胫关节间隙

　　股骨外侧髁和胫骨外侧髁之间形成了外侧股胫关节，关节之间是外侧半月板。

　　膝关节伸直位，沿髌尖划一水平线，此线相当于内、外侧股胫关节间隙。

　　以检查右侧膝关节为例，检查者立于患者膝外侧，左手拇指按于紧张的髌韧带外侧1.5cm处，右手扶持小腿后部，做膝关节伸屈运动。

　　左手拇指可以感知到其近侧为股骨滑车关节面，其远侧为胫骨平台前面的胫骨斜嵴(其深部为髌下脂肪垫的外侧缘)，沿这个触压点再慢慢向后移动，便可以体会到外侧股胫关节的运动状况。

　　外侧半月板是外侧股胫关节之间的软骨垫，被附着于胫骨平台边缘的冠状韧带包饶在膝关节间隙中。

　　膝关节伸屈运动时，冠状韧带随半月板的前后运动而活动。

　　因此，在关节间隙摸到的软组织不是半月板，而是包绕半月板的冠状韧带。

　　在此触及1cm2左右的强痛性结节，多为半月板损伤的压痛点。

　　界时应配合特殊检查如研磨提拉试验协助确诊。

　　而半月板前、后角的损伤，则不易摸到如此局限的痛性结节，其压痛也比较模糊。

　　大于1cm2的弱痛性结节，多为半月板囊肿的阳性体征。

　　若在胫骨平台周缘或股骨髁周缘触及的隆凸性压痛，多为其增生的骨赘。

　　此类骨赘多发生于骨性关节炎者，而且多发生于股骨外髁，胫骨外侧髁发生者较少见。

　　B.外侧副韧带股二头肌腱

　　外侧副韧带亦称为腓侧副韧带，其上部起于股骨外上髁，恰在腘肌沟近侧越过关节间隙向下走行止于腓骨小头。

　　股二头肌腱位于膝外侧偏后，附着于腓骨小头尖部，其扩张部越过胫腓关节的上面，加强胫腓关节囊，向前在腓侧副韧带的深面及内侧融入膝关节囊，屈膝时可保持膝关节紧张，协助关节囊稳定膝关节。

　　伸膝位时完全靠近外侧副韧带，难以触摸清楚。

　　二者随屈膝运动的加大而分离渐远。

　　因此在检查外侧副韧带与股二头肌腱的关系时，需在配合膝关节伸屈运动时才可以检查清楚。

　　针刀治疗时也要选微屈膝位，操作才会方便顺利(图六)。

　　C.髂胫束

　　髂胫束下部为一坚强的韧带，称髂胫束韧带，止于腓骨小头与胫骨粗隆之间的(胫骨外侧髁前外侧)髂胫束结节。

　　髂胫束韧带与股二头肌、外侧副韧带共同构成加强膝关节外侧关节囊的稳定装置。

　　在伸膝或微屈膝时髂胫束复盖外侧副韧带上半部。

　　提醒触诊时要配合膝关节伸屈活动以明确之。

　　4.膝后部触诊

　　膝后部区系指股骨下端及膝关节后面由肌肉围成的菱形间隙，又称腘窝、其内上界为半膜肌，外上界为股二头肌，下内及下外分别是腓肠肌的内、外侧头，与膝部其它部位比较，其疼痛部位较少，而且多系全膝伤病的反应，有许多膝后区的伤痛，定位不易分清。

　　因此更应熟知膝后区的解剖结构(图7}

　　腘窝囊肿与腘窝脂肪组织损伤

　　腘窝囊肿与腘窝脂肪组织损伤均属针刀治疗适应症。

　　最常见的腘窝囊肿是膨胀的腓肠肌--半膜肌腱滑囊，较小的腘窝囊肿与脂肪组织团块很容易混淆。

　　检查腘窝囊肿要取俯卧伸膝位，膝关节完全伸直时腘窝肿胀最明显，触诊其囊肿变硬张力很高，微屈膝时张力下降可出现波动感，再屈膝可见变软，持续挤压可能变小。

　　早期无压痛，表面光滑，不与皮肤粘连。

　　腘筋膜深层为脂肪组织，脂肪组织有保护深层血管、神经的作用，同时也有利于膝关节的伸屈活动。

　　俯卧微屈膝时腘部筋膜松弛，容易触及大小不等的脂肪团块，其形状不定，浅表柔软，与肌腱无恒定的解剖关系。

　　如系陈旧的断裂性损伤，除有断裂的凹痕外还可伴有不同程度压痛。

　　B半月板后角损伤

　　无论内侧或是外侧半月板的后角损伤都可引起膝后侧疼痛。

　　除具有半月板损伤的常见症状外，可用以下方法触诊。

　　1.若较重的膝后痛时，应该于委中穴内侧或外侧出现深在性压痛。

　　2.若疼痛较轻，触诊模糊时，可试用鸭步蹲行试验。

　　阳性者多为半月板后角损伤。

　　半月板后角损伤痛，如封闭后缓解，可协助诊断。

　　关节镜、MRI检查均有助于明确诊断。

　　C腘动脉与腘肌

　　在膝后部触诊之前，应首先摸清腘窝部腘动脉的搏动，并沿其走行在体表做好标记，然后再做其它检查。

　　腘肌腘肌位于腓肠肌的深部，膝关节线的后下方，起自股骨外髁，其肌腱在外侧半月板外缘沟处下降，在关节后面形成肌腹。

　　因此当触及外侧半月板外缘沟出现沿其肌腱的深压痛时，可能是腘肌腱损伤，而其余部分从腘肌的弓状韧带斜行至紧临比目鱼肌起点的胫骨上端为腘肌肌腹。

　　其形状和肿胀压痛的范围及程度，全凭认真的触诊获得。

　　触诊方法患者俯卧，踝部垫薄枕令腘窝部放松。

　　在腘横纹外侧端到胫骨内侧划一斜线与腘横纹成60°角，此线的投影即腘肌中线，沿此线仔细触压，透过腓肠肌即可感知腘肌形状及弹性、有无肿胀及压痛等等。

　　腘动脉腘动脉位于腘肌的后部，在腘肌针刀治疗时应时刻注意，但是有记载(郭世绂《临床骨科解剖学》811页)腘动脉高位分支：

　　在腘肌中部以上，占3.21%±1.41%。

　　如图所示胫前动脉在腘肌前上部从腘动脉分支后穿腘肌肌腹或在其前部下行穿入胫腓骨间膜的卵圆孔。

　　若在腘肌外上段肌腹部出现搏动感应提醒注意(图八)。

　　小结

　　综上所述，笔者根据自己的临床经验并结合骨科解剖知识，对膝关节软组织损伤适宜针刀临床方面的诊断方法，已做了一个初步的概括说明。

　　滑囊多位于肌腱与骨面，肌腱与肌腱相接触之处或相互摩擦的组织之间，其作用是减轻组织之间的摩擦损伤。

　　如果无损伤出现即无滑囊炎出现，也就触不到正常的滑囊。

　　只有在其出现了损伤并出现了无菌性炎症和渗出时，囊内液体才会增多，其囊性感(波动感、局限性张力感)才会明显。

　　这种感觉就是指下扪及的圆钝的、局限性的边界清楚的、压痛比较迟钝的团状物。

　　此时，应该提示自己已经触到有炎性的滑囊了。

　　从而可以进一步认真地对照解剖去触压分析，以确定其大小，层次及位置，并且制备正确的治疗方案。

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